GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)
Gastroesophageal
Reflux Disease (GERD), penyakit refluks lambung, atau penyakit asam surutnya
adalah gejala kronis dari kerusakan mukosa yang disebabkan oleh asam lambung
dari atas perut ke kerongkongan . Gejala
khasnya adalah mulas.
GERD biasanya
disebabkan oleh perubahan penghalang antara perut dan kerongkongan, termasuk
relaksasi abnormal dari sfingter esofagus bagian bawah , yang biasanya memegang
bagian atas perut ditutup; pengusiran gangguan refluks lambung dari
kerongkongan, atau hernia hiatus . Perubahan ini dapat bersifat permanen atau
sementara ("transient").
Jenis lain dari
refluks asam, yang menyebabkan pernapasan dan laring tanda dan gejala, disebut
refluks laryngopharyngeal (LPR) atau " penyakit refluks extraesophageal
"(EERD). Tidak seperti GERD, LPR tidak mungkin untuk menghasilkan rasa
panas dalam perut, dan kadang-kadang disebut refluks diam.
Tanda dan gejala
Dewasa
Gejala yang paling
umum-GERD adalah:
• Mulas
• Regurgitasi
• Kesulitan menelan ( disfagia )
Kurang, gejala umum,
termasuk:
• Nyeri dengan menelan ( odynophagia )
• Peningkatan air liur (rasa ingin
meludah)
• Mual
• Nyeri dada
GERD kadang-kadang
menyebabkan luka pada kerongkongan. Cedera ini mungkin termasuk:
• Refluks esofagitis - nekrosis epitel
esofagus menyebabkan borok di dekat persimpangan dari lambung dan kerongkongan.
• Terserang striktur - penyempitan
terus-menerus dari esophagus yang disebabkan oleh refluks akibat peradangan.
• Barrett esophagus - usus metaplasia .
(perubahan sel epitel skuamosa dari epitel kolumnar ke usus) dari esofagus
distal
• Terserang adenokarsinoma - bentuk
yang jarang dari kanker
Beberapa gejala
atipikal lainnya yang berhubungan dengan GERD, tetapi ada bukti yang baik untuk
penyebab hanya ketika mereka disertai dengan cedera kerongkongan. Gejala-gejala
ini:
• Kronis batuk
• Laringitis (suara serak, tenggorokan
kliring)
• Asma
• Erosi enamel gigi
• Hipersensitivitas dentin
• Sinusitis dan rusak gigi
• Sakit tekak
Beberapa orang telah
mengusulkan bahwa gejala seperti sinusitis , infeksi telinga berulang, dan
fibrosis paru idiopatik adalah karena GERD, namun peran penyebab belum
ditetapkan.
Anak-anak
GERD mungkin sulit
untuk mendeteksi di bayi dan anak-anak , karena mereka tidak bisa menggambarkan
apa yang mereka rasakan dan indikator harus diperhatikan. Gejala dapat
bervariasi dari gejala khas orang dewasa. GERD pada anak-anak dapat menyebabkan
berulang muntah , mudah meludah atas,
batuk , dan masalah pernapasan lainnya seperti tersengal-sengal, menangis kalau
dihibur, menolak makan, menangis kalau diberi makanan dan kemudian menarik
botol atau payudara hanya menangis, begitu lagi, kegagalan untuk menambah berat
badan yang memadai, bau mulut, dan sendawa atau bersendawa juga umum. Anak-anak
mungkin memiliki satu gejala atau banyak, tidak ada gejala tunggal bersifat
universal pada semua anak dengan GERD.
Diperkirakan bahwa
dari sekitar 4 juta bayi lahir di Amerika Serikat setiap tahun, hingga 35% dari
mereka mungkin memiliki kesulitan dengan refluks dalam beberapa bulan pertama
kehidupan mereka, yang dikenal sebagai meludah.
Salah satu teori untuk ini adalah yang "teori trimester ke-4"
yang mencatat bahwa kebanyakan hewan dilahirkan dengan mobilitas yang
signifikan, namun manusia relatif tak berdaya saat kelahiran, dan menunjukkan
bahwa mungkin telah pernah menjadi trimester keempat, namun anak-anak mulai
lahir sebelumnya, evolusi, untuk mengakomodasi pengembangan kepala yang lebih besar
dan otak dan memungkinkan mereka untuk melewati jalan lahir dan ini membuat
mereka dengan sistem pencernaan sebagian belum berkembang.
Kebanyakan anak akan
mengatasi refluks mereka dengan ulang tahun pertama mereka. Namun, sejumlah
kecil namun signifikan dari mereka tidak akan mengatasi kondisi tersebut. Hal
ini terutama berlaku di mana ada riwayat keluarga hadir GERD.
Barrett esophagus
GERD dapat
mengakibatkan esofagus Barrett , sejenis usus metaplasia , yang pada gilirannya kondisi prekursor untuk
karsinoma . Risiko pengembangan dari displasia untuk Barrett tidak pasti tetapi
diperkirakan sekitar 20% kasus. Karena
risiko sakit maag kronis maju ke Barrett, EGD setiap lima tahun dianjurkan
untuk pasien dengan sakit maag kronis, atau yang mengambil obat untuk kronis
GERD.
Diagnosis
Endoskopi citra
striktur peptikum, atau penyempitan kerongkongan dekat persimpangan dengan
perut . Ini adalah komplikasi dari penyakit refluks gastroesophageal kronis dan
dapat menjadi penyebab disfagia atau kesulitan menelan.
X-ray dari perut dan
dada pada pasien dengan gastrostomy. Radiocontrast disuntikkan ke perut dan
dengan cepat melihat ke atas bermigrasi melalui kerongkongan keseluruhan.
Pasien memiliki esofagitis refluks berat (Los Angeles kelas D).
Sebuah pengetahuan
sejarah rinci sangat penting untuk diagnosis yang akurat. Investigasi berguna
mungkin termasuk rawat jalan Pemantauan pH esofagus , menelan barium sinar-X ,
manometri esofagus , dan Esophagogastroduodenoscopy (EGD).
Standar emas saat ini
untuk diagnosis GERD adalah pemantauan pH esofagus . Ini adalah tes yang paling
objektif untuk mendiagnosa penyakit refluks dan juga memungkinkan untuk
memantau pasien GERD dalam hal respon mereka terhadap pengobatan medis atau
bedah. Salah satu praktik untuk diagnosis GERD adalah pengobatan jangka pendek
dengan inhibitor pompa proton, dengan perbaikan gejala yang menunjukkan
diagnosis positif. Menurut sebuah review sistematis , pengobatan jangka pendek
dengan inhibitor pompa proton dapat membantu memprediksi hasil pH normal 24-jam
pemantauan antara pasien dengan gejala sugestif dari GERD . Dalam studi ini, positif rasio kemungkinan
dari respon gejala GERD mendeteksi berkisar 1,63-1,87, dengan sensitivitas dari
0,78 meskipun kekhususan hanya 0,54.
Secara umum, sebuah
EGD dilakukan ketika pasien baik tidak merespon dengan baik terhadap pengobatan
atau memiliki gejala alarm termasuk disfagia , anemia, darah dalam tinja
(dideteksi secara kimiawi), mengi , penurunan berat badan, atau perubahan
suara. Beberapa dokter menganjurkan baik sekali dalam seumur hidup-atau
5/10-yearly endoskopi untuk pasien dengan GERD berlangsung lama, untuk
mengevaluasi kemungkinan adanya displasia atau kerongkongan Barrett , lesi
prekursor untuk adenokarsinoma esofagus .
Esophagogastroduodenoscopy
(EGD) (bentuk endoskopi ) melibatkan penyisipan lingkup tipis melalui mulut dan
tenggorokan ke dalam kerongkongan dan perut (sering saat pasien dibius) untuk
menilai permukaan internal dari kerongkongan, lambung, dan usus dua belas jari
.
Biopsi dapat dilakukan
selama gastroskopi dan ini mungkin menunjukkan:
• Edema dan hiperplasia basal
(non-spesifik perubahan inflamasi)
• Limfositik peradangan (tidak
spesifik)
• Neutrophilic peradangan (biasanya
karena refluks atau Helicobacter gastritis )
• Eosinofilik peradangan (biasanya
karena refluks). Kehadiran intraepitel eosinofil mungkin menyarankan diagnosis
eosinofilik esophagitis (EE) jika eosinofil yang hadir dalam jumlah cukup
tinggi. Kurang dari 20 eosinofil per daya tinggi bidang mikroskopis di distal esofagus,
dengan adanya fitur histologis lain dari GERD, lebih konsisten dengan GERD dari
EE.
o Piala usus sel metaplasia atau
kerongkongan Barrett
o Pemanjangan papila
o Penipisan lapisan sel skuamosa
o Displasia atau pra-kanker
o Karsinoma
Perubahan refluks
mungkin non-erosif di alam, yang mengarah ke "penyakit non-erosif
refluks" entitas.
Patofisiologi
GERD disebabkan oleh
kegagalan kardia . Pada pasien sehat,
sudut di mana kerongkongan memasuki perut menciptakan katup yang
mencegah empedu duodenum, enzim, dan asam perut dari perjalanan kembali ke
kerongkongan yang mana mereka dapat menyebabkan pembakaran dan radang jaringan
kerongkongan sensitif.
Faktor-faktor yang
dapat berkontribusi untuk GERD:
• Hernia hiatus , yang meningkatkan
kemungkinan GERD karena faktor mekanik dan motilitas.
• Obesitas : Peningkatan indeks massa
tubuh berhubungan dengan GERD yang lebih parah. Dalam serangkaian besar dari
2000 pasien dengan penyakit refluks bergejala, telah menunjukkan bahwa 13% dari
perubahan dalam paparan asam esofagus disebabkan perubahan indeks massa
tubuh.
• Zollinger-Ellison syndrome , yang
dapat hadir dengan keasaman lambung meningkat karena produksi gastrin.
• Hypercalcemia , yang dapat
meningkatkan produksi gastrin, yang menyebabkan keasaman meningkat.
o Scleroderma dan sistemik sclerosis ,
yang dapat fitur dismotilitas esofagus.
o Penggunaan obat-obatan seperti
prednisolon .
o Visceroptosis atau Glénard sindrom, di
mana perut telah tenggelam di perut mengacaukan sekresi motilitas dan asam lambung.
GERD telah dikaitkan
dengan berbagai keluhan pernapasan dan laring seperti radang tenggorokan
kronis, batuk , fibrosis paru , sakit telinga, dan asma , bahkan ketika tidak
tampak secara klinis. Ini manifestasi atipikal GERD sering disebut sebagai refluks
laryngopharyngeal atau sebagai penyakit refluks extraesophageal (EERD).
Faktor-faktor yang
telah dikaitkan dengan GERD, tetapi tidak meyakinkan:
• Obstructive sleep apnea
• Batu empedu , yang dapat menghambat
aliran empedu ke dalam Duodenum , yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk
menetralisirasam lambung
Pada tahun 1999,
tinjauan studi yang ada menemukan bahwa rata-rata, 40% dari pasien GERD juga
memiliki H. pylori infeksi.
Pemberantasan H. pylori dapat menyebabkan peningkatan sekresi asam, yang mengarah ke pertanyaan apakah H. pylori
terinfeksi pasien GERD adalah setiap yang berbeda daripada non pasien
terinfeksi GERD. Sebuah double-blind. Penelitian yang dilaporkan pada tahun
2004, tidak menemukan perbedaan klinis yang signifikan antara kedua jenis
pasien dengan memperhatikan jumlah yang subjektif atau objektif dari keparahan
penyakit.
Pencegahan
GERD adalah sebagian
besar dapat dicegah melalui perubahan gaya hidup, yang juga digunakan sebagai
pengobatan (lihat di bawah).
Tidur di sisi kiri, atau
dengan mengangkat tubuh bagian atas.
Relief ini sering
ditemukan dengan menaikkan kepala tempat tidur, mengangkat tubuh bagian atas
dengan bantal, atau tidur dalam posisi duduk.
Pada tubuh bagian atas harus dinaikkan, bukan hanya kepala; bantal yang
hanya mengangkat kepala bisa membuat mulas dan menyebabkan ketegangan pada
leher. Tidur di sisi kiri juga membuat gravitasi bekerja, dan menjaga
perut di bawah kerongkongan anda.
Makan porsi kecil.
Makan dengan jumlah
banyak dan makan makanan besar bisa menyebabkan produksi asam lambung
berlebihan, sehingga serangan dapat diminimalkan dengan makan makanan kecil.
Hal ini juga penting untuk menghindari makan sesaat sebelum tidur.
Menurunkan berat badan.
Mendapatkan kenaikan
berat badan bahkan beberapa kilogram saja bisa meningkatkan risiko sakit
maag. Tepatnya mengapa,
tidak jelas, tetapi teori terkemuka adalah bahwa lemak tubuh menempatkan
lebih banyak tekanan pada perut, yang dapat menyebabkan isi lambung yang sangat
asam untuk refluks ke esofagus sfingter yang lebih rendah. Untuk alasan yang
sama, pakaian ketat di sekitar perut juga dapat meningkatkan risiko sakit maag.
Hindari makanan kaya
asam? copas nya begini ... perlu kita selidiki analisa lebih jauh ya gan,
aganwati ...
Meskipun kurang didukung
oleh bukti, seorang penderita dapat
mengambil manfaat dari menghindari makanan yang memicu gejala mereka. Ini
umumnya termasuk buah asam atau jus, makanan berlemak, kopi, teh, bawang,
peppermint, cokelat, terutama sesaat sebelum tidur. Red. : Bagaimana dengan
kefir yang kecut? Mulailah dari takaran yang bisa diterima oleh tubuh kita,
misalnya mulai dengan 1 sendok teh, berangsur2 ditingkatkan , sampai 1 cangkir
, bisa 1, atau 2-3 x sehari ... Djoko H
.... jogja
Pengobatan
Tiga jenis perawatan
ada untuk GERD. Ini termasuk modifikasi gaya hidup, obat-obatan, dan
pembedahan.
Gaya Hidup
Diet
Makanan tertentu dan
gaya hidup dianggap mempromosikan refluks gastroesophageal, tapi review 2006
menunjukkan bahwa bukti intervensi diet yang paling adalah anekdot, hanya
penurunan berat badan . dan mengangkat kepala tempat tidur didukung oleh sebuah
bukti. Bukti berikutnya hasil acak studi crossover menunjukkan manfaat dengan
menghindari makan dua jam sebelum tidur.
Berikut ini dapat
memperburuk gejala-gejala GERD:
• Antasida berdasarkan kalsium karbonat
(tetapi tidak aluminium hidroksida ) ditemukan benar-benar meningkatkan
keasaman lambung.Namun, semua antasid mengurangi keasaman dalam kerongkongan
lebih rendah, sehingga efek bersih pada gejala GERD mungkin masih positif.
• Merokok mengurangi kompetensi lebih
rendah esophageal sphincter, sehingga memungkinkan asam untuk masuk
kerongkongan.
Posisi
Tidur di sisi kiri
telah terbukti mengurangi episode refluks malam hari pada pasien. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa
mengangkat kepala tempat tidur adalah terapi yang efektif, meskipun kesimpulan
ini hanya didukung oleh penelitian nonrandomized. Kepala tempat tidur bisa diangkat oleh anak
tangga tempat tidur plastik atau kayu yang posting tempat tidur dukungan atau
kaki , irisan terapi tidur bantal, baji atau pengangkat kasur tiup yang cocok
di antara kasur pegas dan kotak atau tempat tidur rumah sakit dengan fitur
mengangkat. Tinggi elevasi sangat penting dan harus setidaknya 6 sampai 8 inci
(15 sampai 20 cm) harus setidaknya minimal yang efektif untuk mencegah aliran
balik cairan lambung. Beberapa kasur innerspring tidak bekerja dengan baik
ketika miring dan dapat menyebabkan sakit punggung, beberapa lebih suka kasur
busa. Beberapa praktisi menggunakan derajat lebih tinggi dari tanjakan yang
diberikan oleh 6 sampai 8 inci biasanya disarankan (15 sampai 20 cm) dan klaim
sukses akan lebih besar.
Pengobatan
Sejumlah obat yang
disetujui untuk mengobati GERD, dan adalah yang paling diresepkan obat di
negara-negara Barat.
Helicobacter pylori
sebelumnya bernama Campylobacter pyloridis, adalah Gram-negatif, bakteri
mikroaerofilik ditemukan di perut, telah terlibat dengan GERD dan dapat dengan
mudah diobati dengan antibiotik.
• Inhibitor pompa proton (seperti
omeprazole , esomeprazole , pantoprazole , lansoprazole , dan rabeprazole )
adalah yang paling efektif dalam mengurangi sekresi asam lambung. Obat ini
menghentikan sekresi asam pada sumber produksi asam, yaitu pompa proton.
• Lambung H 2 reseptor bloker (misalnya
ranitidin , famotidin dan simetidin ) dapat mengurangi sekresi asam lambung.
Obat ini secara teknis antihistamin . Mereka meredakan keluhan di sekitar 50%
dari semua pasien GERD. Dibandingkan dengan plasebo (yang juga berhubungan
dengan peningkatan gejala), mereka memiliki jumlah yang diperlukan untuk
mengobati (NNT) dari delapan (8) ?
• Antasida sebelum makan atau setelah
gejala gejalanya mulai dapat mengurangi keasaman lambung (kenaikan pH ).
• Alginat asam ( Gaviscon ) dapat
melapisi mukosa serta peningkatan pH dan penurunan refluks. Sebuah
meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak menunjukkan asam alginat
mungkin yang paling efektif non-resep pengobatan dengan NNT empat (4)?
• Prokinetics memperkuat sfingter
esofagus bawah (LES) dan mempercepat pengosongan lambung. Cisapride , anggota
kelas ini, ditarik dari pasar karena menyebabkan sindrom QT panjang . Reglan (
metoclopramide ) adalah prokinetic dengan profil efek samping yang lebih baik.
• Sukralfat (Carafate) juga berguna
sebagai tambahan dalam membantu menyembuhkan dan mencegah kerusakan esofagus
disebabkan oleh GERD, namun harus diambil beberapa kali setiap hari dan
setidaknya dua (2) jam terpisah dari makanan dan obat.
• Mosapride sitrat adalah 5-HT4
reseptor agonis digunakan di luar Amerika Serikat sebagian besar sebagai terapi
untuk GERD dan dispepsia .
• Baclofen adalah agonis reseptor GABA
. Selain sifat tulang yang relaksan otot, juga telah terbukti menurunkan
transien rendah relaksasi sfingter esofagus dengan dosis 10 mg diberikan 4(empat)kali
sehari. Penurunan relaksasi esofagus secara klinis mengurangi episode
refluks.
Uji klinis yang
membandingkan pengobatan GERD head-to-head menyediakan dokter dengan informasi
penting. Sayangnya sebagian besar farmasi-perusahaan studi yang disponsori
dilakukan dibandingkan dengan plasebo dan kontrol tidak aktif. Namun, DIAMOND
telah menunjukkan kesetaraan kasar kemanjuran antara pendekatan "step
up" untuk terapi (antasid, antagonis histamin diikuti, diikuti oleh PPI)
dan "step down" pendekatan (sebaliknya). Titik akhir primer dari
penelitian ini adalah keberhasilan pengobatan setelah enam bulan, dan dicapai
untuk 70% dari pasien dalam "step down" versus 72% dari pasien dalam
"step-up."
Bedah
Perlakuan bedah
standar adalah fundoplication Nissen . Dalam prosedur ini bagian atas perut
melilit lower esophageal sphincter (LES) untuk memperkuat sfingter dan mencegah
refluks asam dan untuk memperbaiki hernia hiatus. Prosedur ini sering dilakukan
secara laparoskopi . Bila dibandingkan dengan medis fundoplication laparoskopi
manajemen memiliki hasil lebih baik dalam 1 tahun. Selain itu, laparoskopi fundoplication dapat
mengurangi SF-36 skor (kualitas kuesioner hidup) antara pasien dengan
gastro-esofagus reflux diseasedibandingkan dengan manajemen medis menurut
Cochrane review sistematis dari uji coba terkontrol secara acak . Ada secara statistik perbaikan signifikan
dalam kualitas hidup pada 3 bulan dan 1 tahun setelah operasi dibandingkan
dengan terapi medis, dengan kesehatan SF-36 umum skor berarti perbedaan -5,23
mendukung operasi.
Sebuah pengobatan
usang vagotomy ("vagotomy sangat selektif"), operasi pengangkatan
saraf vagus cabang yang innervate lapisan perut. Perawatan ini sebagian besar
telah digantikan oleh obat.
Pengobatan lain adalah
fundoplication incisionless transoral (TIF) dengan menggunakan alat yang
disebut Esophyx, yang memungkinkan dokter untuk membangun kembali katup antara
perut dan kerongkongan dengan tindakan lewat kerongkongan.
Lainnya
Pada tahun 2000
Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) menyetujui dua endoskopi
perangkat untuk mengobati sakit maag kronis. Salah satu sistem, Endocinch,
menempatkan jahitan di LES untuk membuat lipatan kecil yang membantu memperkuat
otot. Namun, jangka panjang hasilnya mengecewakan, dan perangkat tidak lagi
dijual oleh Bard. Lain, Prosedur Stretta , menggunakan elektroda untuk
menerapkan energi frekuensi radio ke LES. Para hasil jangka panjang dari kedua
prosedur dibandingkan dengan Nissen fundoplication masih sedang ditentukan.
Selanjutnya Plicator
Bedah . Apakah dibersihkan oleh FDA untuk pengobatan GERD endoskopi. Plicator
akan membuat lipatan, atau lipat, jaringan dekat persimpangan gastroesophageal,
dan fixates lipatan dengan implan jahitan berbasis. Perusahaan berhenti
beroperasi pada pertengahan 2008, dan perangkat tidak lagi dipasarkan.
Kehamilan
Pada kehamilan
modifikasi diet dan perubahan gaya hidup dapat mencoba tapi sering memiliki
pengaruh yang kecil. Kalsium berbasis antasida dianjurkan jika perubahan ini
tidak efektif. Aluminium dan magnesium antasida juga aman seperti ranitidin .
Pada bayi
Bayi mungkin melihat
bantuan dengan perubahan teknik makan, seperti lebih kecil, menyusui lebih
sering, perubahan posisi selama menyusui, atau bersendawa lebih sering selama
menyusui. Mereka juga dapat diobati
dengan obat seperti ranitidin.
Epidemiologi
Setiap tahun GERD
mempengaruhi sekitar 4,5 per 1000 orang di Inggris dan 5,4 per 1000 orang di Amerika
Serikat. Hal ini dimungkinkan, mengingat
keterbatasan studi yang relevan, bahwa angka-angka mungkin lebih besar dari
diperkirakan. Tidak ada data yang mendukung dominasi seks berkaitan dengan
GERD.
Dalam populasi Barat,
kisaran prevalensi untuk GERD adalah 10% sampai 20% dari populasi. Sebagai
contoh, sebuah penelitian berkisar antara 3.400.000-6.800.000 penduduk Kanada
yang diperkirakan penderita GERD. Tingkat prevalensi GERD di negara maju juga
terkait erat dengan usia, dengan orang dewasa berusia 60 sampai 70 yang paling
sering terkena. Kombinasi harapan hidup lebih lama dan penuaan populasi di
negara maju diperkirakan akan mengakibatkan peningkatan prevalensi GERD di
tahun-tahun yang akan datang.
BAGAIMANA KEFIR BISA MEMBANTU MENYEMBUHKAN GERD?
Ikuti saran
mengkonsumsi kefir :
1. Jika anda mengonsumsi antibiotik,
jangan diminum bersamaan waktunya dengan kefir. Kefir juga berfungsi sebagai
antibiotik alami yang bersifat akan melumpuhkan antibiotik farmasi. Beri jeda
waktu 2 jam atau lebih.
2. Kemampuan kefir adalah menetralkan asam
lambung, meski pun rasa kefir adalah kecut. Acid dilator, kata kang Andang
3. Kefir bisa menimbulkan rasa ingin
makan, dan tidak menjadikan ingin mengemil, karena kefir adalah makanan yang
penuh gizi dan nutrisi. Tubuh merasa cukup asupan nutrisi, dan otak pun akan
merespon.
4. Kefir memiliki kemampuan untuk
mencukupkan waktu istirahat anda, tubuh akan menerima reaksi kefir agar muncul
rasa kantuk, dan ini jangan ditahan, maka tidurlah. Anda akan terbangun sendiri
jika tubuh merasa sudah cukup istirahat.
5. Kefir yang disarankan adalah Kefir yang
difermentasi antara 24-30 jam saja.
6. Langkah-langkah lain ikuti saran di
catatan di atas, terutama PENCEGAHAN dan PENGOBATAN.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar